Semmelweis Egyetem

Online Munkabaleseti Bejelentő Felület
 
Bejelentő adatai  
Neve
Telefon
E-mail

Sérült adatai  
A sérült neve
Születési (leánykori) név
Anyja leánykori neve
Születési helye
Születési dátum
TAJ szám
Állampolgársága
E-mail
Telefonszám
Hallgatói jogviszonnyal rendelkezik?
Hallgató esetén kar és évfolyam megnevezése /
Szervezeti egység megnevezése
Munkaviszony
Munkaidő-beosztás
Napi munkaidő kezdete
Napi munkaidő vége
A sérült közvetlen felettesének e-mail címe
A sérült munkaköre (válasszon a listából, vagy írja be)

A sérült állandó lakhelye  
Irányitószám
Település (Ország)
Közterület és házszám

Baleset körülményei  
Sérülés ideje Dátum Óra, perc
A baleset helyszíne
A baleset rövid leírása
Sérült testrész(ek)
Sérülés jellege (pl.törés, zúzódás)
A sérült folytatta a munkát?
A sérült betegállományba került?
A sérült által használt egyéni védőeszköz
Sérült ellátására tett intézkedések
Szúrásos/vágásos sérülés esetén alkalmazandó munkautasítás
SE-HYG-MU-05 (Teendő szúrásos-vágásos sérülések esetén munkautasítás)
szükséges nem szükséges
Szükséges alkalmazták nem alkalmazták
Hasonló balesetek megelőzésére tett intézkedés
Ha a baleset és a bejelentése között több mint öt munkanap telt el, mi volt az oka?

Szemtanúk  
Szemtanúk száma
Neve
Telefon
E-mail
Neve
Telefon
E-mail

+ = 13